Poniéndole apellido al Hallux Limitus

En el post de esta semana voy hablar sobre el Hallux Limitus, ya que tenemos dos subentidades patológicas y debemos de descifrar cuál tiene nuestro paciente sin quedarnos únicamente en el nombre de Hallux Limitus, sino que debemos de llegar más allá y definir bien el diagnóstico para poder llegar a un óptimo tratamiento, ya que dependiendo de cuál de los dos nos encontremos estará indicado un tratamiento u otro.

Definimos el Hallux Limitus (HL) como una patología evolutiva que puede ser de carácter adquirida por un factor mecánico o de carácter congénita, en el que el paciente padece una disminución de la movilidad dorsiflexora de la Articulación metatarsofalángica del Hallux (AMTFH) que nos llevará a una marcha deficiente y con posibilidad de dolor.

Debemos de dividir el Hallux Limitus en:

• Hallux Limitus Funcional (HLF): La movilidad en flexión dorsal (FD) del AMTFH en Cadena cinética abierta (CCA), es decir en descarga, es de 65º como mínimo dentro del valor normal establecido, y en Cadena cinética cerrada (CCC), en carga, es de un rango menor de 45º.

• Hallux Limitus Estructural (HLE): En este caso, en ambas situaciones (CCC y CCA) el rango de movimiento de FD de la AMTFH es inferior a 45º. Es decir, esta entidad carece de mayor movimiento de FD que la anterior siendo fácil de diferenciar al realizar sus test clínicos en nuestra consulta.

En cuanto a algunos tests clínicos, mi actuación ante estos pacientes es realizarles las siguientes maniobras, entre otras:

1.  Estabilidad de M1: Mantener eje ASA neutro con tobillo a 90º y FD mantenida del Hallux con el paciente en decúbito supino en la camilla o en sedestación, y ejercer una fuerza de FD en la cabeza de M1 simulando las FRS; siendo inestable cuando al realizar dicha fuerza la cabeza de M1 se eleva. 
2. FD pasiva del Hallux: Para realizar esto, en la misma posición que el test anterior, realizamos una FD del Hallux para medir su rango de movimiento en descarga (CCA). Pero cuando medimos en carga (CCC), podemos realizar el Test de Jack que teniendo un poco de maña podremos medir con el goniómetro, pero si no nos vemos capaces también nos dará mucha información al realizar únicamente con el movimiento sin su medición correspondiente porque nos va a aportar cierta información como crepitación, posibilidad de FD, etc. Pero además, disponemos de aplicaciones como Kinovea, en las que podemos realizar la medición de FD de la AMTFH al grabar al paciente caminando o corriendo.

*Al realizar una Rx y/o una ECO podremos ver la aparición de pequeños osteofitos o ya de forma más exagerada una calcificación mayor en dicha articulación que ya nos confirme el por qué de la pérdida de FD de dicha articulación. Aunque nos hará falta saber el rango de movimiento, porque sobretodo en fases iniciales de HLF no aparecerá nada fuera de lo común en estas pruebas complementarias.

En cuento a encaminar nuestro tratamiento, hay que saber que uno de los factores mecánicos con mayor fuerza para producir un HL es el Pie plano (PP), aunque también hay factores predisponentes que hacen evolucionar más rápidamente o agravar la patología tal como calzado con talón excesivo, obesidad, practicar deportes con repetición de choques, cierta morfología de la AMTFH, inestabilidad de la columna interna, eje de ASA medializado, etc. Así pues, la biomecánica del PP aumenta en gran medida la posibilidad de producir dicha patología debido a que en el momento de la Fase de despegue digital (FDD) todas las fuerzas reactivas del suelo (FRS) están bajo la cabeza del 1r metatarsiano, por lo que se producirá un momento de FD la cual es contrarrestada para plantaflexionar M1. Pero debido a la inestabilidad de la columna interna del PP el 1r radio se va a dorsiflexionar ya que la AMTFH no se plantaflexionará. Esta dorsiflexión va a producir que a nivel dorsal de la articulación haya una compresión que al repetirse irá produciendo una degeneración articular y formación de osteofitos, provocando un HLE y posteriormente un Hallux Rigidus (HR).

Por parte de los signos que nos encontraremos en el estudio dinámico de la plataforma de presiones, veremos como hay una gran presión en el Hallux o incluso llega a tener en esta región el punto de presión máxima, y además vemos como la línea de progresión no realiza un movimiento anterior desde la cabeza de M1 al Hallux, sino que entra desde otro metatarsiano. Además, vemos como hay grandes cargas en los metatarsianos centrales y la hiperpronación constante durante la marcha.

Estudio dinámico con el software
Biomech Studio de @BiomApp

• 
  Centrándonos en el Hallux Limitus Funcional:

En cuanto a los datos clínicos del HLF, es posible que haya dolor esporádico debido a la mala ejecución en la marcha y por el comienzo de la degeneración articular previo al paso del HLE con la creación de pequeños osteofitos. Pero no presentará un dolor articular como sí hay en el HLE y HR por la mayor afectación articular con mayor exostosis incluida. Además, el paciente nos puede comentar que tiene dolor en las cabezas de los metatarsianos centrales, y esto es debido a que M1 es insuficiente y traslada las cargas a los otros metas, además de aparecer hiperqueratosis a nivel medial de la cabeza de M1 y/o Hallux.

Con todo esto podemos encaminar ya nuestro tratamiento ortopodológico. Siempre pensando en qué le ocurre a mi paciente y qué objetivos terapéuticos necesita, ya que en caso del HLF necesitamos generar un momento de FP de M1 para que a su vez se generen un momento de FD del Hallux y AMTFH, teniendo precaución si hay inestabilidad de la columna interna. Pero además debemos de controlar los factores etiológicos (pronación, inestabilidad de M1, etc. En gran medida PP) porque sino no será de gran efectividad la órtesis plantar que realicemo.

Debemos de aplicar elementos ortopodológicos indicados para el HLF en las órtesis plantares según la estabilidad o no de la columna interna, así como de lo necesario para el factor etiológico:

COLUMNA INTERNA ESTABLE	COLUMNA INTERNA INESTABLE O ESTABLE
Cut out de M1 en el Shell acabando lo más cercano posible de la base de M1 generando un momento de FP de M1 y de forma indirecta hace FD de la AMTFH.	Cuña cinética, en la que fenestramos en la zona de la cabeza de M1, pudiendo aplicar ahí material amortiguador. Además en algunos casos se suele añadir una cuña cuffly con EVA de dureza medio-alta que se localiza la máxima altura en la parte distal del Hallux para plantaflexionar M1 y dorsiflexionar el Hallux en mayor medida.
Cuña pronadora de antepié, que hace FP de M1 al pronar el antepié y de forma indirecta se forma una FD de la AMTFH.	Pieza subcapital de M2 a M5, como la anterior realiza dichas correcciones, aunque de diferentes formas ya que esta pieza actúa sobre el eje longitudinal y la Cuña pronadora sobre el eje oblicuo.

Os dejo por aquí más información que me han parecido bastante interesantes sobre el tema:

- Relación del HL avanzado con el patrón rotador interno y el ángulo de la marcha 
- Hallux Limitus Funcional y sus asociaciones clínicas 

- Cuña cinética 

Próximamente hablaré del HLE y el HR. Cualquier otro tema que os apetezca leer podéis enviármelo por mis redes sociales ( @podojesusruiz ) para ir trayendo temas interesantes.

Un saludo compañeros,