sábado, 5 de septiembre de 2020

Poniéndole apellido al Hallux Limitus



En el post de esta semana voy hablar sobre el Hallux Limitus, ya que tenemos dos subentidades patológicas y debemos de descifrar cuál tiene nuestro paciente sin quedarnos únicamente en el nombre de Hallux Limitus, sino que debemos de llegar más allá y definir bien el diagnóstico para poder llegar a un óptimo tratamiento, ya que dependiendo de cuál de los dos nos encontremos estará indicado un tratamiento u otro.


Definimos el Hallux Limitus (HL) como una patología evolutiva que puede ser de carácter adquirida por un factor mecánico o de carácter congénita, en el que el paciente padece una disminución de la movilidad dorsiflexora de la Articulación metatarsofalángica del Hallux (AMTFH) que nos llevará a una marcha deficiente y con posibilidad de dolor.

Debemos de dividir el Hallux Limitus en:
  • Hallux Limitus Funcional (HLF): La movilidad en flexión dorsal (FD) del AMTFH en Cadena cinética abierta (CCA), es decir en descarga, es de 65º como mínimo dentro del valor normal establecido, y en Cadena cinética cerrada (CCC), en carga, es de un rango menor de 45º.

  • Hallux Limitus Estructural (HLE): En este caso, en ambas situaciones (CCC y CCA) el rango de movimiento de FD de la AMTFH es inferior a 45º. Es decir, esta entidad carece de mayor movimiento de FD que la anterior siendo fácil de diferenciar al realizar sus test clínicos en nuestra consulta.


En cuanto a algunos tests clínicos, mi actuación ante estos pacientes es realizarles las siguientes maniobras, entre otras:

  1.  Estabilidad de M1: Mantener eje ASA neutro con tobillo a 90º y FD mantenida del Hallux con el paciente en decúbito supino en la camilla o en sedestación, y ejercer una fuerza de FD en la cabeza de M1 simulando las FRS; siendo inestable cuando al realizar dicha fuerza la cabeza de M1 se eleva. 
  2. FD pasiva del Hallux: Para realizar esto, en la misma posición que el test anterior, realizamos una FD del Hallux para medir su rango de movimiento en descarga (CCA). Pero cuando medimos en carga (CCC), podemos realizar el Test de Jack que teniendo un poco de maña podremos medir con el goniómetro, pero si no nos vemos capaces también nos dará mucha información al realizar únicamente con el movimiento sin su medición correspondiente porque nos va a aportar cierta información como crepitación, posibilidad de FD, etc. Pero además, disponemos de aplicaciones como Kinovea, en las que podemos realizar la medición de FD de la AMTFH al grabar al paciente caminando o corriendo.
*Al realizar una Rx y/o una ECO podremos ver la aparición de pequeños osteofitos o ya de forma más exagerada una calcificación mayor en dicha articulación que ya nos confirme el por qué de la pérdida de FD de dicha articulación. Aunque nos hará falta saber el rango de movimiento, porque sobretodo en fases iniciales de HLF no aparecerá nada fuera de lo común en estas pruebas complementarias.


En cuento a encaminar nuestro tratamiento, hay que saber que uno de los factores mecánicos con mayor fuerza para producir un HL es el Pie plano (PP), aunque también hay factores predisponentes que hacen evolucionar más rápidamente o agravar la patología tal como calzado con talón excesivo, obesidad, practicar deportes con repetición de choques, cierta morfología de la AMTFH, inestabilidad de la columna interna, eje de ASA medializado, etc. Así pues, la biomecánica del PP aumenta en gran medida la posibilidad de producir dicha patología debido a que en el momento de la Fase de despegue digital (FDD) todas las fuerzas reactivas del suelo (FRS) están bajo la cabeza del 1r metatarsiano, por lo que se producirá un momento de FD la cual es contrarrestada para plantaflexionar M1. Pero debido a la inestabilidad de la columna interna del PP el 1r radio se va a dorsiflexionar ya que la AMTFH no se plantaflexionará. Esta dorsiflexión va a producir que a nivel dorsal de la articulación haya una compresión que al repetirse irá produciendo una degeneración articular y formación de osteofitos, provocando un HLE y posteriormente un Hallux Rigidus (HR).

Por parte de los signos que nos encontraremos en el estudio dinámico de la plataforma de presiones, veremos como hay una gran presión en el Hallux o incluso llega a tener en esta región el punto de presión máxima, y además vemos como la línea de progresión no realiza un movimiento anterior desde la cabeza de M1 al Hallux, sino que entra desde otro metatarsiano. Además, vemos como hay grandes cargas en los metatarsianos centrales y la hiperpronación constante durante la marcha.

Estudio dinámico con el software
Biomech Studio de @BiomApp

  • Centrándonos en el Hallux Limitus Funcional:

En cuanto a los datos clínicos del HLF, es posible que haya dolor esporádico debido a la mala ejecución en la marcha y por el comienzo de la degeneración articular previo al paso del HLE con la creación de pequeños osteofitos. Pero no presentará un dolor articular como sí hay en el HLE y HR por la mayor afectación articular con mayor exostosis incluida. Además, el paciente nos puede comentar que tiene dolor en las cabezas de los metatarsianos centrales, y esto es debido a que M1 es insuficiente y traslada las cargas a los otros metas, además de aparecer hiperqueratosis a nivel medial de la cabeza de M1 y/o Hallux.


Con todo esto podemos encaminar ya nuestro tratamiento ortopodológico. Siempre pensando en qué le ocurre a mi paciente y qué objetivos terapéuticos necesita, ya que en caso del HLF necesitamos generar un momento de FP de M1 para que a su vez se generen un momento de FD del Hallux y AMTFH, teniendo precaución si hay inestabilidad de la columna interna. Pero además debemos de controlar los factores etiológicos (pronación, inestabilidad de M1, etc. En gran medida PP) porque sino no será de gran efectividad la órtesis plantar que realicemo.

Debemos de aplicar elementos ortopodológicos indicados para el HLF en las órtesis plantares según la estabilidad o no de la columna interna, así como de lo necesario para el factor etiológico:


COLUMNA INTERNA

ESTABLE

COLUMNA INTERNA

INESTABLE O ESTABLE


Cut out de M1 en el Shell acabando lo más cercano posible de la base de M1 generando un momento de FP de M1 y de forma indirecta hace FD de la AMTFH.

Cuña cinética, en la que fenestramos en la zona de la cabeza de M1, pudiendo aplicar ahí material amortiguador. Además en algunos casos se suele añadir una cuña cuffly con EVA de dureza medio-alta que se localiza la máxima altura en la parte distal del Hallux para plantaflexionar M1 y dorsiflexionar el Hallux en mayor medida.

 

Cuña pronadora de antepié, que hace FP de M1 al pronar el antepié y de forma indirecta se forma una FD de la AMTFH.

 

Pieza subcapital de M2 a M5, como la anterior realiza dichas correcciones, aunque de diferentes formas ya que esta pieza actúa sobre el eje longitudinal y la Cuña pronadora sobre el eje oblicuo.

 




Os dejo por aquí más información que me han parecido bastante interesantes sobre el tema:

- Relación del HL avanzado con el patrón rotador interno y el ángulo de la marcha 
- Hallux Limitus Funcional y sus asociaciones clínicas 

viernes, 28 de agosto de 2020

¿Qué hacemos con los Pies cavos?



Son muchas publicaciones e información que nos llega a través de las redes sociales y de diferentes páginas de divulgación científica sobre los Pies planos, pero no llegamos a recopilar tanta información de la sintomatología, biomecánica, diagnóstico y tratamientos de los Pies cavos. Esto es posible porque no son tan comunes como los primeros pero aún así, ¿qué hacemos con ellos?

Definimos el Pie Cavo (PC) como una deformidad caracterizada por un gran aumento del arco longitudinal interno (ALI) y una prominencia o giba dorsal, con una disminución de la superficie de apoyo que lo hace inestable. Además comúnmente nos encontramos en estos pies deformidad digital con los dedos en garra, y una desviación en varo del Calcáneo (pie cavo-varo) con el eje de la articulación subastragalina (ASA) lateralizado, lo que provoca que la articulación mediotarsiana se posicione en pronación, flexión plantar y aducción. Pero ¡¡ojo!! porque existen pies cavos con retropié neutro o también en valgo, e incluso algunos que durante la dinámica pronen en exceso teniendo que tratarlos casi como un pie plano.


Plataforma de presiones serie CARBON 5 WIFI de @BiomAppp.


Estos pies pueden estar producidos por diferentes etiologías, y es un factor muy importante que debemos de averiguar, ya que su biomecánica será diferente y por lo tanto el tratamiento variará. Por esto que mi actuación clínica tras una buena exploración en carga/descarga (Movilidad de la TPA, Movilidad del 1r y 5º radio, Test de Coleman, eje de ASA, relación antepié-retropié, etc.), sería usar la plataforma de presiones para realizar un análisis en estática y en dinámica comprobando sus puntos de máxima presión y la línea de progresión, viendo cuales son sus movimientos pronosupinadores y en qué fases, para que gracias a esto podamos llegar a un correcto diagnóstico y con él a un efectivo tratamiento.


  • Pongamos el caso de que estamos ante un PC con eje lateralizado:
Respecto a su biomecánica, durante la Fase de apoyo de talón (FAT) podremos ver un aumento de varo del calcáneo lo cual producirá una gran tensión en los músculos pronadores (deceleradores de la supinación – Peroneo Lateral Largo y Corto (PLL y PLC)), y además también encontramos la tensión en la musculatura posterior debido al equino, llegando a producir una osificación a nivel posterosuperior del calcáneo, conocida como Haglund. En cuanto a la Fase de apoyo medio (FAM), todos los pies tienen que pronar, ya que esta es la amortiguación natural de nuestro cuerpo, pero en el caso de los pies cavos no todos lo hacen, y algunos incluso llegan a supinar más para evitar que el 1r radio se fracture por aumentar la carga al querer pronar, encontrándonos así lesiones por ausencia de pronación al debilitarse el Tibial Posterior y el Tibial Anterior (músculos supinadores que deceleran la pronación). Y ya por último, en la Fase de despegue digital (FDD), el pie vuelve a resupinar en un primer momento para volver a pronar y salir por el Hallux en condiciones normales, pero con pies cavos, nos podemos encontrar que siguen en supinación para evitar cargar al 1r radio, llevando la carga a radios centrales o incluso laterales produciendo una metatarsalgias de 3r rocker.
Estudio dinámico con el software
Biomech Studio de @BiomApp

Todo esto, nos puede llevar a una sintomatología muscular común entre ellos, como es el dolor en la fascia plantar, debido a que esta permanece con una excesiva tensión debido al aumento del ALI, lo cual puede llegar a producir fascitis plantar y calcificación en su entesis, provocando el famoso Espolón calcáneo. Y además, debido a su eje lateralizado de ASA habrá un exceso de supinación, por lo que la musculatura pronadora del miembro inferior trabajará más para contrarrestarla, provocando inflamación en estas, apareciendo Tendinitis de Peroneos u otros problemas en estos músculos.

En cuanto al tratamiento con ortesis plantares (OP), el objetivo es corregir en la medida de lo posible el eje lateralizado de ASA, promover la amortiguación y reparto de cargas, así como dar estabilidad al tobillo y aliviar el dolor por exceso de trabajo a Peroneos y de la musculatura posterior debido al equino. Y alguno de los elementos que vamos a utilizar en las plantillas para estos casos son: talonera, cuñas pronadoras (retropié-mediopié, antepié), cut out de M1, etc. [ *Puedes ver más sobre estos elementos en el post que realicé para motion&balance: https://www.facebook.com/motionbalance/posts/3138067489580147 ] Pero además de las OP, sabiendo qué musculatura es la que más trabajo tiene y cual es la más débil, también es necesario que se prescriban ejercicios para aliviar así la sintomatología de Peroneos y fortalecer la musculatura débil y acortada. E incluso, llegará a ser necesario terapia física para cierta musculatura como la fascia plantar.

Al final, la entidad del Pie Cavo no es compleja, pero sí que debemos de analizar bastante bien tanto en estática como en dinámica para atajar todos los problemas que hayan, ya que suele ser como un rompecabezas, en el que a veces tenemos diferentes patologías debido a la mala marcha y que cada una habrá que atajarla de diferente manera, por esto, que cada "maestrillo tiene su librillo" y la experiencia clínica te ayudará a saber cómo atajar cada una de ellas dependiendo de cada paciente.